RDV COVID-19 Perpignan

Le test de dépistage RS-Co-V2 par RT-PCR est maintenant disponible, toujours muni d’une ordonnance, pour l’ensemble des patients symptomatiques et susceptibles d’être porteurs du SARS-COV-2.. Le drive est situé sur le site Medilab66 de la Clinique Mutualiste Catalane

Attention : si vous êtes déjà confiné chez vous, si vous avez déjà effectué un test confirmé positif ou si vous n’avez aucun symptôme, la NABM ne prévoit pas la prise en charge du test et son remboursement par l’assurance maladie et les organismes complémentaires.

Vous pouvez prendre contact par téléphone avec le service COVID au 0430444846, les permanences sont  de 9 à 17h du lundi au vendredi et le dimanche de 9 à 13h.

Vous pouvez aussi compléter le formulaire suivant en attachants les pièces jointes à fournir  ( Ordonnance et Mutuelle ).

INFORMATION PROFESSIONNELLE

Votre Profession : N° RPPS :
Mode d'exercice : Nom de l'établissement ou de la zone d'exercice :

INFORMATION PERSONNELLE

Votre nom * :
Votre prénom * :
Date de Naissance * : Votre Sexe * :HommeFemme
Votre adresse * :
Votre Ville * :
Votre Code postal * :
N° de téléphone *: Votre Email * :
Immatriculation du Véhicule pour le Drive * :

PRISE EN CHARGE

Centre Sécu * : Mutuelle * :
Numéro de Sécu * : N°AMC/PREF :

PRÉLÈVEMENT

Date de début de symptôme * :
Température en °C si Fièvre :
Signes respiratoires, touxSignes digestifsPerte de l’odorat
Syndrome grippalPerte du goûtCéphaléesConjonctivite
Douleur dans la poitrineSignes cutanés (urticaire, etc.)Vertige Somnolence, confusion
Autres :

CONTEXTE

- Personne COVID-19 dans l’entourage
- Préopératoire (préciser date de l'opération)
- Si Comorbidités préciser (Diabète, maladie respi ou cardio-vasculaire, greffé, chimiothérapie…) :
- Traitement en cours (antiviral, hydroxychloroquine)
- ATCD de prélèvement positif
- Résidents en EPHAD ou structures collectives)
- Grossesse en cours
- Professionnel de santé
- Taille en centimètre ( 175cm) :
- Poids en Kg :

CONSENTEMENT

J’accepte, en cas de résultat positif, que mes résultats soient transmis à la cellule COVID Ambu de l’hôpital de Perpignan.Je refuse, en cas de résultat positif, que mes résultats soient transmis à la cellule COVID Ambu de l’hôpital de Perpignan.

Pièces à Fournir :




En cas de difficulté avec le  formulaire , merci de remplir le document Fiche de renseignement COVID19 et de le faire suivre par email sur la boite covid@medilab66.fr avec votre ordonnance et mutuelle